En morgon i mitten av september upptäckte personal på privata vårdgivaren Förenade Care att en boende på Kopparsvanen haft samma blöja på sig i 24 timmar. Det var blött i sängen och ofräscht.
Den drabbade vårdtagaren togs om hand. Hen blev duschad, fick ny blöja och rent i sin säng.
I en rapport till kommunen anger en anställd hos vårdföretaget orsaken till det missade blöjbytet: "Personalen har inte tagit ansvar för sina uppgifter."
Vidare framgår att liknande händelser inträffat flera gånger tidigare och att det kan hända igen, trots att "detta redan har diskuterats i personalgruppen och ny rutin har satts upp."
Uppgifterna finns i en avvikelserapport enligt Lex Sarah som registrerats digitalt hos kommunen.
– Den har precis inkommit, säger socialchef Sara Waernér som i nuläget inte vet och därmed inte kan precisera vad som hänt eller varför.
Sara Waernér uppger att Förenade Care, som driver sju avdelningar med särskilt boende på uppdrag av kommunen, ska inleda en utredning enligt Lex Sarah för att klarlägga orsak och ta fram åtgärder för att händelsen inte ska upprepas.
– En privat vårdgivare ska själv genomföra utredning under max två månader. Som chef för verksamheten ska man också se vad som kan göras omedelbart. Vi som uppdragsgivare kommer att ta del av utredningen om det som hänt och varför.
Vad säger du om de uppgifter som lämnats till kommunen?
– Det är superviktigt att det inte händer igen. En gång är en gång för mycket. Det är klart att det är allvarligt och vi är jättemåna om att ta hand om våra vårdtagare.
Kommunen har efter anonyma synpunkter under senvåren, nyligen granskat Förenade Cares verksamhet i Åtvidaberg. Brister i genomförandeplaner och avsaknad av anslag om aktiviteter ledde till att kommunen krävde åtgärdsplaner och kopplade viten till sina krav. I granskningen framkom också brister i bemötande.
Händelsen med vårdtagaren som inte ska ha fått sin blöja bytt och uppgifter om att det ska ha skett tidigare ska inte ha varit kända av kommunen.
– De här frågorna har vi inte varit inne på tidigare, säger Sara Waernér.
När Förenade Care är klar med sin utredning kommer kommunen att ta ställning till eventuell Lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.
Förenade Care har inte gått att nå för kommentarer under dagen.