Misstagen i den inträffade händelsen är två, enligt den lex Sarah-anmälan som Åtvidabergs kommun har lämnat in till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Det första är att en orosanmälan från en vårdmottagning i Linköpin inte utreddes. Den inkom till individ- och familjeomsorgen i mitten av maj förra året.
– Då hade man en rutin att om det redan fanns ett pågående ärende så knöt man anmälan till det, säger Anna Anderson, utredningssekreterare inom vård- och omsorgsförvaltningen.
Följden blev att när man sökte efter nya anmälningar syntes inte längre den aktuella anmälan, trots att några åtgärder ännu inte hade vidtagits.
I september inkom ett nytt klagomål i ärendet som rör syskonen. Denna gång var det barnkliniken i Linköping som vände sig direkt till IVO efter ett stort antal uteblivna besök.
Det var i samband med detta som kommunen upptäckte att den första anmälan aldrig hade utretts. Dessutom uppdagades ytterligare ett misstag i hanteringen.
– Det här rör två syskon och man lade båda orosanmälningarna i samma plastficka och missade den ena, säger Anna Andersson.
Men eftersom de stödinsatser det ena syskonet fick även var till nytta för det andra barnet medförde missen inte några allvarliga konsekvenser, resonerar kommunen.
Ändå är man självkritisk till det som har inträffat och har i efteråt utrett saken på egen hand.
– Det kunde ha hänt allvarliga saker och det är därför vi valt att anmäla det här till IVO. Vi anser att det förelåg en allvarlig risk, säger Anna Andersson.
Vid tidpunkten var två till tre av de anställda inhyrda, vilket är en förklaring till att misstagen kunde ske. Dessutom var även enhetschefen relativt ny på posten, står det i anmälan. Anna Andersson påpekar att personalsituationen på många socialkontor är ansträngd.
– Dels fanns det tillfälligt inhyrd personal, dels hade vi dålig rutiner. Nu har vi tagit fram nya, säger hon.
En förändring är att kommunen inte längre knyter nya anmälningar till pågående ärenden. Dessutom läggs numera varje nytt ärende i en egen plastficka.
– Nu ska de titta på det och så ska vi få ett svar om vi har gjort tillräckligt eller om vi kunnat göra ytterligare, säger utredningssekreteraren.