Under hösten och vintern gjorde Åtvidabergs kommun flera anmälningar enligt lex Sarah och lex Maria till Ivo. I den senaste anmälan enligt lex Maria är de identifierade orsakerna snarlika orsakerna från tidigare utredningar.
Det var under förra året som kvinnan, som bor på en av kommunens avdelningar för särskilt boende, fick bröstsmärtor.
Omvårdnadspersonal gav ett läkemedel som används för att häva kärlkrampsanfall. Men effekten uteblev.
Ingen kontakt togs med sjuksköterska. Varken kvinnans tillstånd eller att hon fått läkemedel dokumenterades. Personalen hade bedömt att bröstsmärtan berodde på ångest och oro.
Senare under dagen fick kvinnan upprepade näsblödningar. Ambulans larmades, men personal på boendet rapporterade inte att kvinnan haft bröstsmärtor och fått läkemedel.
På US visade provtagning att kvinnan hade ett förhöjt värde av ett hjärtspecifikt protein, en indikation på hjärtinfarkt.
Två veckor senare fick kvinnan bröstsmärtor igen. Åter saknades dokumentation om tillståndet. Ingen kontakt togs med sjuksköterska. Kvinnan fick läkemedel, med för täta intervaller.
Dagen därpå hade hon flera fysiska besvär, men också ökad obehagskänsla och oro. Nu tillkallades sjuksköterska och dokumentation gjordes. Trots det följdes bröstsmärtorna inte upp, vare sig av kommunen eller regionen.
I anmälan om lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo framgår att kvinnan utsattes för ökat fysiskt lidande som kunnat medföra allvarlig vårdskada.
Kommunens MAS, medicinsk ansvarig sjuksköterska Heléne Geisenius konstaterar i sin utredning ett flertal brister. Det gäller rutiner för när sjuksköterska ska tillkallas, men också kring läkemedel.
Det visar sig även att bristerna i dokumentationen beror på att en vikarie under tre veckor inte kunnat dokumentera. Vikarien hade, trots påminnelser till chefen inte fått inloggningsuppgifter till systemet.
Orsakerna till de bristerna har inte kunnat utredas fullt ut, eftersom den ansvarige enhetschefen lämnade sin tjänst under hösten.
Flera brister noteras i utredningen. Det gäller okunskap i akuta sjukdomstillstånd och brist på utbildning. Heléne Geisenius skriver att "förutsättningar för utbildningsinsatser inte finns på grund av låg bemanningstäthet".
Liksom vid tidigare anmälningar till Ivo nämns brister i att omvårdnadspersonal och legitimerad personal, som sjuksköterskor, inte har ett gemensamt system för dokumentation. Det påverkar patientsäkerheten, skriver Heléne Geisenius.
Hon bedömer att liknande händelser kan inträffa igen och skriver: "det är brister i många olika områden i verksamheterna. Låg bemanning är ett problem". Vidare att: "Det finns stora problem med språksvårigheter".
Socialchef Sara Waernér säger om anmälan enligt lex Maria: "I detta fall är det framförallt samverkan mellan professioner som är vårt utvecklingsområde."
Socialchef Sara Waernér uppger att de identifierade orsakerna i lex Maria-utredningen är ungefär desamma som Corren tidigare uppmärksammat i en granskning av allvarliga brister inom två avdelningar på Kopparsvanen.
På en av dessa avdelningar bodde Janne, som vi berättat om. Svårt undernärd och sjuk lämnades ensam. I livets slutskede föll han ur sin rullstol och avled kort efteråt.
– I mångt om mycket är orsakerna desamma och de är utredda sedan tidigare, säger Sara Waernér.
– Det handlar om samarbete mellan omvårdnadspersonal och legitimerad personal, men också om dokumentation. Det som inte dokumenteras finns inte.
Efter bristerna på de två avdelningarna antogs en omfattande handlingsplan med en mängd åtgärder. Arbetet är igång.
– Bland annat ska vi ha regelbundna teamträffar där omvårdnadspersonal och legitimerad personal träffas. Det är en aktivitet för att hitta kontinuitet och stabilitet.
Är de åtgärder som tagits fram tillräckliga?
– Ja, den innehåller både kvalité, arbetsmiljö och arbete i våra verksamheter.
Delar du den beskrivning som kommunen MAS gör om att den låga bemanningen är ett problem?
– Politiken tilldelar oss en ram. Det är mitt uppdrag att göra det bästa utifrån de förutsättningar som finns. Våra lokaler och vår digitala teknik är välutvecklad, men jämfört med andra kommuner har vi en lägre bemanning på särskilt boende, undantaget demensenheter. I detta fall är det framförallt samverkan mellan professioner som är vårt utvecklingsområde.
Politiken fick ett uppdrag i handlingsplanen – att se över bemanningen.
Vård- och omsorgsförvaltningen har nu fått i uppdrag att ta fram underlag till budget 2025. Bland annat ska förvaltningen beskriva det ökade behovet inom äldreomsorgen kopplat till demografiutvecklingen och den ökade vårdtyngden.
Politiken skickar med hänsyn ska tas till ekonomi, personalresurser, lokaler, digitalisering, kompetens och bemanning.