Klockan var två på natten när omvårdnadspersonal på ett särskilt boende hittade en boende på golvet nedanför sängen. Personen hade ett sår i pannan och var blodig i ansiktet.
Sjuksköterska tillkallades omedelbart. Såret tvättades och lades om. Den drabbade fick hjälp upp i sängen igen. Ett rörelselarm sattes in akut och tät tillsyn ordinerades.
Två dygn senare upptäckte personal vid sin tillsyn att personen hade avlidit i sängen, bara två timmar efter den senaste tillsynen.
– Vi vet inte om dödsorsaken berodde på fallet, säger Sofia Sjöholm, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen.
I sin anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg finns en redogörelse för insatser och åtgärder efter fallet.
– Nu ska vi utreda hur vi hanterade situationen. Det är viktigt för oss att se över åtgärder och titta på förbättringsarbete, så att det inte händer igen.
Enligt Sjöholm fanns det försvårande omständigheter i vården, kopplat till demenssjukdom. Den drabbade bodde inte på demensavdelning.
– Vi behöver se över utbildning och kompetens i demenskunskap inom särskilt boende, även på avdelningar som inte har demensplatser. Vi måste bli bättre på att kunna ta hjälp av varandra och fråga efter kunskap, till exempel om bemötande, som finns i huset.
Med det nya boendet på Kopparsvanen utökas antalet demensplatser med 14 platser. Det kommer att göra att fler får boende som är anpassat efter demens.