Eftertankar om psykoterarpin

Så sände Sveriges Radio sitt program Kaliber om Kognitiv beteendeterapi (KBT) i det svenska vårdsamhället. Det blev ett något nedtonat innehåll i jämförelse med det upprop som gått ut från den psykodynamiska föreningen RPC. Kanske att min tidigare krönika varit till hjälp att resultatet inte blev pajkastning. Istället låg fokus vid landstingens upphandling av psykoterapi som, enligt Kaliber, ensidigt gynnat KBT trots att det funnits brist på kompetenta terapeuter inom detta område.

Vad som inte framgick av programmet är att samma situation, fast tvärtom, rådde under 70 till 90-talet, då den psykodynamiska terapin hade absolut företräde. Då arbetade jag inom psykiatrin på Ulleråker i Uppsala. Och fastän där fanns den psykolog som idag är professor och en av vårt lands främsta experter på KBT, tilläts ingen ifrågasätta den psykodynamiska och psykoanalytiska världsbilden.

Jag förstår att det måste kännas orättvist för erfarna KBT-terapeuter när man jämförs och jämställs med vårdpersonal som fått korta veckoutbildningar i KBT. Det ger ingen rättvis bild av en metod och teknik. Men också här råder en parallell med hur bilden såg ut trettio år tillbaka i tiden. Då var det den psykodynamiska terapins företrädare som utbildade vårdpersonal i korta kurser, samtidigt som man sökte hålla rent bland dem som påstod sig ha kompetens att erbjuda psykodynamiskt terapi (PDT). Bland annat utbildades generationer av präster inom Svenska kyrkan i en form av psykodynamisk själavård. Alla skulle tänka psykodynamiskt. Självklart blir det sedan problem när dessa korttidsutbildade grupper gör sig till tolk och företrädare för terapiformen. I psykoterapins värld tycks det ofta vara svansen som viftar på hunden. Å andra sidan uppskattar de terapeutiska hundarna sin svans och vill dra nytta av den på samma gång. Inget är nytt under solen.

Kanske är det så, som en omfattande studie vid Linköpings universitet tycks visa; att det långt mer än bra och dåliga psykoterapiformer handlar om bra och dåliga psykoterapeuter. "Behandlingsresultatet hänger mer på terapeutens person och hennes förmåga att välja behandling utifrån patientens förutsättningar än på metoden hon använder", skriver professor Rolf Holmquist i senaste numret av Socionomen. I så fall går inte skiljelinjen mellan olika terapiformer utan bland terapeuterna själva.

Dessutom bör vi kanske alla besinna att det som varit allra mest betydelsefullt i kampen mot psykisk ohälsa är den medicinska behandling som utvecklats från 50-talet och framåt och vid svårare tillstånd även ECT. För mig förefaller det så tydligt att den medicinska behandlingen är den avgörande faktorn för att minska dödligheten vid psykisk sjukdom, även om oändligt mycket återstår att göra. Yrkesskickliga psykiatriker och gudabenådade primärvårdsläkare är minst lika betydelsefulla som psykoterapeuter (även här finns ett naturligtvis ett relationellt urval av bra och dåligt).

I min framtidsvision arbetar psykoterapeuter med integrerade kunskaper och läkare tätt och nyfiket tillsammans redan vid måttliga tillstånd av psykisk ohälsa. Det är kanske inte vad evidensdatabaserna idag säger om val av bästa metod. Men jag litar också till min egen beprövade erfarenhet.