Nyligen har beslut fattats om att ersättningssystemet ACG ska införas inom primärvården i Östergötland. Tanken är att en stor del av vårdcentralernas ersättning ska baseras på vilka diagnoser som sätts på de patienter som är listade vid vårdcentralen. Diagnoserna antas reflektera hur mycket arbete som behöver utföras utifrån vilka sjukdomar en patient har. Antagandet att diagnossättningen direkt reflekterar arbetsinsatsen är rent felaktig, likaså den uttalade tron att systemet inte kommer att manipuleras av de som är satta att arbeta i det. Rapporter kring manipulation har nyligen hörts ifrån forskare i Jönköping, och rykten om manipulation här i Östergötland florerar. Det är tragiskt att beslutsfattarna i länet bestämt sig för detta undermåliga och demoraliserande system för att försöka styra primärvården.
Vad är då fel med systemet? Till att börja med kräver det inte att man träffar några patienter. Vårdcentraler får alltså lika mycket betalt för ett halvtimmesbesök med samtal, undersökning, provtagning och eventuella återbesök, som för att bara förnya recept, så länge diagnoserna skrivs in i journalen. Skillnad i arbetsinsats? Jajjemän! Skillnad i kvalité och säkerhet? Jajjemän! Skillnad i ersättning? Näpp!
Så till nästa problem – diagnosjakten. Listan över vilka diagnoser som ger bäst ersättning är hemlig, vilket kanske är klokt. Problemet är bara det att eftersom ingen vet vad som betalar sig, så uppmuntrar systemet till att man ska sätta så många och svåra diagnoser som möjligt på sina patienter för att maximera chansen till hög ersättning. I alla landsting där man infört ACG-ersättning har man sett en kraftig ökning av antalet diagnoser som ställs. Är det ingen som tycker att det är konstigt att patienterna förefaller bli så mycket sjukare så fort man inför diagnosbaserad ersättning?
Det finns även en uppenbar risk för överdiagnosticering, och att man glider i sina bedömningar kring när någon har en sjukdom eller ej. Det är ju inte svårt att klura ut att för diagnosen "depression" ges högre ersättning än för "symtom avseende känsloläge", och att "hjärtsvikt" är mer lönande än "andfåddhet" eller "bensvullnad. Om det bara vore så att detta ledde till en felaktig ersättning vore det väl en sak, men med många diagnoser följer medicinering, som ibland ger biverkningar, som ibland ger skador ...
Det är alltså inte bara så att ersättning efter vilka diagnoser som sätts är ett dåligt sätt att styra vården, det kan i förlängningen innebära risker för patienterna.
Ett par politiker har fått frågan om de inte tror att systemet kommer att manipuleras, och har då sagt att de inte tror oss läkare om att göra något sådant. Nähä, det tror ni inte? Systemet är skapat för att manipulera vårt arbetssätt, men ni tror inte att vi kan tänkas manipulera systemet själva när vi riskerar neddragningar på våra arbetsplatser? Neddragningar som direkt drabbar våra patienter, och naturligtvis även våra arbetskamrater. Visst! Och jag tror inte att politiker fattar ett och annat populistiskt beslut för att få sitta en mandatperiod till.
Men vet ni vad, politiker och medborgare? Från och med nu slutar jag jaga diagnoser. Jag har över tolv års utbildning i att möta människor, stora som små, i att lyssna på deras berättelser, ställa diagnos på allt från förkylning till cancer och erbjuda adekvat behandling syftande till bot eller lindring. Jag har även diskuterat timme in och timme ut med kollegor ifrån länets alla hörn och vi är överens; ACG-styrning är skit, och jag personligen tänker inte bidra till denna chimär. Min tid ska användas till att träffa patienter och hjälpa dem med deras problem, inte till att producera uppblåsta diagnoslistor som snedvrider resursfördelningen och hotar patientsäkerheten.