Dödsfallet inträffade i maj i år. Efteråt lex Mariaanmälde psykiatriska kliniken sig själv. Internutredningen berättar om ett händelseförlopp som började hösten 2012 då två vänner följde med en ung man till psykakuten.
Vännerna berättade att han blivit allt mer beteendeförändrad och talat om att ta sitt liv. Mannen blev inskriven och vårdades en knapp månad. Dagen efter att han skrevs ut kom han tillbaka och skrevs in igen för ytterligare tre veckors sluten vård. Vid utskrivning ordinerades medicinering och vård inom öppen vård.
Vid ett återbesök i slutet av november beskrev sig den unge mannen som återställd.
Vid nästa återbesök hos läkare i början av 2013 berättade patienten att han arbetade mycket och hade svårt att komma ihåg medicinen. Ett halvår senare berättade han att han slutat med den. Nästa läkarbesök kom han inte till, men kort därpå kom han i stället i sällskap med flickvän och vänner till psykakuten. Mannen talade om självmord och skrevs in för slutenvård.
En vecka senare förnekade patienten dödstankar och tyckte att han hade bra hjälp av medicinerna. Tre dagar senare skrevs han ut till öppenvård igen.
Så följde en orolig tid då patientens flickvän upprepade gånger ringde till psykakuten för att mannen var dålig. Två gånger fick han komma in på läkarbedömning men skickades hem igen. I början av mars blev han inskriven. Två veckor senare blev det öppenvård igen och det konstaterades att mannen var i behov av täta uppföljningar vid psykiatriska kliniken.
I maj uteblev mannen från ett bokat besök hos sjuksköterska. Då var han redan död.
Varför erbjöds patienten inte psykologbehandling?– Psykologerna har väntelistor och patienten hann inte fram i tid helt enkelt. Han blev inte prioriterad får man väl se, säger Marita Ström, verksamhetschef för psykiatriska kliniken i Linköping.
Vårdgivaren har identifierat följande orsaker till självmordet:
+ Patienten bedömdes vara i behov av psykologbehandling, vilket inte erbjöds
+ Man har inte lyckats skapa en bärande vårdallians med patienten
+ Anhörig-/närståendestöd har inte erbjudits
+ Aktuell vårdplan i öppenvården saknades
Vårdgivaren konstaterar att liknande händelser troligen hänt förut och kan hända igen. Därför ska: andelen psykologer inom öppenvården öka, vilket redan skett under 2014 med tre legitimerade psykologer och tre ptp-tjänster (praktisk tjänstgöring för psykologer). Det ska finnas en giltig vårdplan och kontaktperson, medarbetarnas kompetens i suicidriskbedömning ska öka och information och krisstöd förmedlas till närstående.